Formulario de Registro de Pacientes

Completa solo los campos que correspondan al paciente. Los datos del tutor se activan automáticamente si es menor de edad.

1. Datos del paciente

Nombre completo * Como figura en su documento de identidad. Fecha de nacimiento * La edad se calcula automáticamente. Edad (Apartir de 6 meses en Adelante) Sexo * (Masculino/ Femenino) Tipo de Documento de identidad * Seleccione el documento principal del paciente. Numero de Documento de identidad * Solo números o letras según el documento. Direccion completa Incluya referencia si ayuda a ubicar el domicilio. Ciudad / Region

Carnet Conadis? Si, tiene carnet Conadis

Telefono * Ingrese un número de contacto local o WhatsApp. Correo electronico *

2. Datos del padre / madre o tutor (si el paciente es menor de edad)

Esta seccion es opcional para mayores de edad.

Nombre completo Obligatorio si el paciente es menor de edad. Relacion con el paciente (Padre/ madre/ tutor) Telefono Correo electronico

3. Marcar tu condición médica

Selecciona al menos una opción que describa el caso. Puedes marcar varias si corresponde.

Labio y Paladar

Labio leporino Paladar hendido

(fotos de referencia)

Mano

Polidactilia (mas de 5 dedos) Sindactilia (dedos unidos o menos de 5 dedos funcionales) Mano de pez Sindrome del tunel carpiano Reparacion de cicatrices

(fotos de referencia)

Pie

Polidactilia (mas de 5 dedos) Sindactilia (dedos unidos o menos de 5 dedos funcionales)

(fotos de referencia)

4. Llena historia médica

Si respondes "Sí", el detalle se vuelve obligatorio y te ayudará a completar el registro sin errores.

Ha tenido cirugias previas? Si, explique

Tiene alguna enfermedad adicional? Cual?

Esta tomando medicamentos? Cuales?

Alergias? Cuales?

5. Sube tu foto

Adjunta fotos claras del área afectada. Si puedes, evita imágenes borrosas, recortadas o con filtros.

Subir fotografias (maximo 3)

6. Declaracion

Declaro que la información proporcionada es verdadera y entiendo que la evaluación médica es obligatoria. Si algo no coincide, el equipo de admisión podrá contactarme para corregirlo.

Acepto la declaracion

7. Firma

Nombre del responsable Fecha Firma

¡Registro Exitoso!

Hemos recibido tu información correctamente. El equipo médico revisará tu caso y se pondrá en contacto contigo muy pronto.