Formulario de Registro de Pacientes

1. Datos del paciente

Nombre completo * Fecha de nacimiento * Edad (Apartir de 6 meses en Adelante) Sexo * (Masculino/ Femenino) Tipo de Documento de identidad * Numero de Documento de identidad Direccion completa Ciudad / Region

Carnet Conadis? Si, tiene carnet Conadis

Telefono * Correo electronico *

2. Datos del padre / madre o tutor (si el paciente es menor de edad)

Esta seccion es opcional para mayores de edad.

Nombre completo Relacion con el paciente (Padre/ madre/ tutor) Telefono Correo electronico

3. Marcar tu condición médica

Labio y Paladar

Labio leporino Paladar hendido

(fotos de referencia)

Mano

Polidactilia (mas de 5 dedos) Sindactilia (dedos unidos o menos de 5 dedos funcionales) Mano de pez Sindrome del tunel carpiano Reparacion de cicatrices

(fotos de referencia)

Pie

Polidactilia (mas de 5 dedos) Sindactilia (dedos unidos o menos de 5 dedos funcionales)

(fotos de referencia)

4. Llena historia médica

Si respondes "Si", completa el detalle correspondiente.

Ha tenido cirugias previas? Si, explique

Tiene alguna enfermedad adicional? Cual?

Esta tomando medicamentos? Cuales?

Alergias? Cuales?

5. Sube tu foto

Adjuntar fotos claras del area afectada (rostro, mano o pie).

Subir fotografias (maximo 3)

6. Declaracion

Declaro que la informacion proporcionada es verdadera y entiendo que la evaluacion medica es obligatoria y que no todos los pacientes califican para cirugia.

Acepto la declaracion

7. Firma

Nombre del responsable Fecha Firma

Si tiene alguna consulta o duda sobre el formulario, contactarse a: XXXXXXXXXXXXXXXXXX