Misión Médica Bandera de USA Ángeles de la Caridad y la Música en Piura

Formulario de Registro de Pacientes

Evaluación Presencial: Jueves 3 de septiembre del 2026

Hora: 8:00 AM

Dónde: Hospital Especialidades III- 1 Sullana (Antiguo Hospital de Apoyo II de la Avenida Santa Rosa)

Dirección: Avenida Santa Rosa s/n. Sullana. (Cerca a Avenida Marcelino Champagnat)

Completa solo los campos que correspondan al paciente. Los datos del tutor se activan automáticamente si es menor de edad.

1. Datos del paciente

Nombre completo * Como figura en su documento de identidad. Fecha de nacimiento * La edad se calcula automáticamente. Edad (Apartir de 3 meses en Adelante) Sexo * (Masculino/ Femenino) Tipo de Documento de identidad * Seleccione el documento principal del paciente. Numero de Documento de identidad * Solo números o letras según el documento. Departamento * Provincia * Distrito * Direccion completa Incluya referencia si ayuda a ubicar el domicilio. Carnet Conadis?

Si, tiene carnet Conadis

Telefono * Ingrese un número de contacto local o WhatsApp. Correo electronico * Contacto de emergencia — Nombre Opcional. Persona a quien avisar en caso de emergencia. Contacto de emergencia — Teléfono Opcional. Teléfono del contacto de emergencia.

2. Datos del padre / madre o tutor (si el paciente es menor de edad)

Esta seccion es opcional para mayores de edad.

Nombre completo Obligatorio si el paciente es menor de edad. Relacion con el paciente (Padre/ madre/ tutor) Telefono Correo electronico

3. Marcar tu condición médica

Selecciona al menos una opción que describa el caso. Puedes marcar varias si corresponde.

Labio y Paladar

Labio fisurado Paladar hendido

(fotos referenciales)

4. Llena historia médica

Si respondes "Sí", el detalle se vuelve obligatorio y te ayudará a completar el registro sin errores.

Ha tenido cirugias previas? Si, explique

Tiene alguna enfermedad adicional? Cual?

Esta tomando medicamentos? Cuales?

Alergias? Cuales?

5. Sube tu foto

Adjunta fotos claras del área afectada. Si puedes, evita imágenes borrosas, recortadas o con filtros.

Subir fotografías (máximo 3) Cada imagen debe pesar menos de 5 MB. Peso total acumulado máximo por envío: 10 MB.

6. Declaracion

Declaro que la información proporcionada es verdadera y completa. Entiendo que la evaluación médica es obligatoria y que no todos los pacientes califican para cirugía. Acepto ser evaluado y, en caso de calificar, ser operado por la Misión Médica Piura USA – Angels of Charity and Music.

Acepto la declaración

7. Firma

Nombre del responsable * Fecha * Firma *